中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号


各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日


青海省人民政府


青海省人民政府令第3号


　　《青海省行政处罚听证程序暂行规则》经１９９８年６月２３日省人民政府第３次常务会议审议通过，现予颁布施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１９９８年６月２９日
　　　　　　　　　　 青海省行政处罚听证程序暂行规则

第一章　总则





　　第一条　为规范行政处罚听证程序，保障行政机关依法实施行政处罚，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定，制定本规则。


　　第二条　本规则适用于本省行政区域内拟作出停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚的行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织（以下统称行政机关）以及与听证相关的公民、法人和其他组织。
　　前款所称较大数额罚款，是指对非经营活动中公民的违法行为处以５００元以上、法人或其他组织的违法行为处以１０００元以上，对经营活动中的违法行为处以１００００元以上的罚款。行政机关确需拟定高于或者低于上述规定的较大数额罚款标准的，应报青海省人民政府法制局批准并公布后方可实施。
　　国务院有关部门对举行听证的较大数额罚款另有规定的，可按其规定执行。


　　第三条　听证遵循公开、公正的原则。
　　除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私外，听证应公开举行。


　　第四条　当事人与案件调查人在听证中的法律地位平等。


　　第五条　各民族公民都有使用本民族语言文字进行听证的权利。


　　第六条　县级以上人民政府法制机构对本行政区域内的听证工作实施指导和监督。

第二章　听证机关和听证主持人





　　第七条　听证由拟作出行政处罚的行政机关组织。
　　行政机关依照法律、法规或者规章的规定委托实施行政处罚的，由委托的行政机关组织听证。
　　两个或者两个以上行政机关拟共同作出行政处罚，需要听证的，由共同作出处罚的行政机关组织。


　　第八条　听证主持人由行政机关负责人或其指定本机关法制机构工作人员等非本案调查人员担任。


　　第九条　行政机关根据案件需要，其负责人还可指定若干名非本案调查人员协助听证主持人进行听证。


　　第十条　听证主持人独立行使职权，不受非法干预。


　　第十一条　听证人员有下列情形之一的，应当自行回避，当事人及其代理人也可申请回避：
　　（一）本案的调查人；
　　（二）当事人或者本案调查人员的近亲属；
　　（三）担任过本案的证人、鉴定人，以及与本案处理结果有直接利害关系的人员；
　　（四）与本案有其他关系，可能影响听证公正举行的。
　　听证主持人是否回避，由行政机关负责人决定；其他人员是否回避，由听证主持人决定。

第三章　听证参加人





　　第十二条　依照《行政处罚法》规定，行政机关拟作出适用听证程序行政处罚要求听证的公民、法人或者其他组织是当事人。


　　第十三条　行政机关拟作出适用听证程序行政处罚决定的案件调查、检查、取证工作的人员是案件调查人员。


　　第十四条　同适用听证程序的行政处罚有利害关系的其他公民、法人或者其他组织，可以作为第三人要求参加听证，是否准许，由组织听证的行政机关决定。行政机关认为必要时，也可通知第三人参加听证。


　　第十五条　根据当事人委托，以当事人名义参加听证的人是代理人。
　　代理人参加听证应由当事人出具委托代理书，明确代理权限。


　　第十六条　当事人享有下列权利：
　　（一）要求或者放弃听证；
　　（二）依照本规则申请回避；
　　（三）对案件的事实情况和适用处罚的法律依据等进行申辩、举证和质证；
　　（四）对听证笔录进行审核、补充或者修正；
　　（五）法律规定的其他权利。

第四章　听证的告知和受理





　　第十七条　行政机关在作出应当适用听证程序的行政处罚决定之前，应当以书面方式告知当事人有听证的权利。


　　第十八条　当事人要求听证的，应自收到听证告知书次日起３日内，向行政机关书面或口头提出听证要求。当事人口头提出听证要求的，行政机关应记入笔录。
　　当事人明确提出放弃听证权利的，不得对本案再次提出听证要求。


　　第十九条　当事人超过期限提出听证要求或者不符合听证条件的，行政机关应当在３日内书面告知当事人不予听证。

第五章　听证程序





　　第二十条　当事人要求听证的，行政机关应当在收到当事人听证要求之日起３日内，确定举行听证的时间、地点和方式，并在举行听证的７日前，将听证通知书送达当事人及其他有关听证参加人。
　　公开举行听证的，行政机关应在听证举行前３日将听证的案由、时间、地点公告。


　　第二十一条　听证通知书应当载明下列事项：
　　（一）当事人的姓名或者名称；
　　（二）听证的事项；
　　（三）举行听证的时间、地点；
　　（四）听证人员的姓名；
　　（五）告知当事人申请回避的权利；
　　（六）听证机关签章。


　　第二十二条　听证按下列步骤进行：
　　（一）听证主持人宣布听证案由及听证纪律；
　　（二）核对案件调查人和当事人及其委托代理人的身份；
　　（三）宣布听证的组成人员，交待听证中的权利和义务，征询当事人是否申请听证人员回避；
　　（四）案件调查人提出当事人的违法事实、证据和行政处罚建议及法律依据，由当事人或其代理人进行陈述、申辩和质证；
　　（五）听证主持人就案件事实、证据和有关法律依据进行询问；
　　（六）案件调查人、当事人作最后陈述；
　　（七）听证主持人宣布听证结束。


　　第二十三条　听证的证据包括书证、物证、证人证言、鉴定结论，勘验笔录、现场笔录、视听资料、当事人的陈述等。
　　所有与认定案件事实相关的证据都应当在听证中出示、并经质证后确认。


　　第二十四条　听证应当制作笔录，并载明下列事项：
　　（一）案由；
　　（二）举行听证的时间、地点；
　　（三）当事人的姓名、名称、法定代表人及委托代理人，案件调查人的姓名、职务；
　　（四）听证主持人、听证员、书记员姓名；
　　（五）案件调查人员提出的事实、证据和行政处罚建议及法律依据；
　　（六）当事人陈述、申辩和质证的内容；
　　（七）其他需要载明事项；
　　（八）听证参加人签名或者盖章。


　　第二十五条　听证结束后，听证主持人应当将听证笔录交当事人和案件调查人员核对无误后签名或者盖章。当事人拒绝签名或者盖章的，由听证主持人在听证笔录上记明情况。
　　听证笔录中有关证人证言部分，应当交证人审核无误后签名或者盖章。
　　听证主持人应当对听证笔录进行审阅，并写出听证意见书。


　　第二十六条　听证笔录应当作为行政机关作出行政处罚决定的依据。


　　第二十七条　有下列情形之一的，应当中止听证：
　　（一）当事人死亡或者解散，需要等待权利义务继承人的；
　　（二）当事人或者案件调查人员因不可抗力事件，不能参加听证的；
　　（三）需要对有关证据重新调查或者鉴定的；
　　（四）其他需要中止的情形。


　　第二十八条　有下列情形之一的，应当终止听证：
　　（一）当事人撤回听证要求的；
　　（二）听证通知书送达后，当事人无正当理由不参加听证的；
　　（三）当事人死亡或者解散满３个月后，未确定权利义务继承人的；
　　（四）将要作出的行政处罚决定改变，已不属听证范围的；
　　（五）其他需要终止听证的情形。

第六章　附则




　　第二十九条　组织听证的费用由行政机关承担。


　　第三十条　本规则由省人民政府法制局负责解释。


　　第三十一条　本规则自颁布之日起施行。